Análisis al sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD)
Los grupos relacionados al diagnóstico o por el diagnóstico (GRD) son una herramienta computacional ocupada a nivel mundial, surge a raíz de la complejidad que tiene tratar a pacientes con un set de características únicas: edad, sexo, diagnóstico principal, comorbilidades, tratamientos y procedimientos realizados; y tiene por objetivo clasificar a los pacientes en grupos clínicamente similares y con parecido consumo de recursos sanitarios al momento de su egreso hospitalario. Este conjunto de información respecto a cada paciente se conoce como Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y su incompleta o errónea codificación, implicará de manera casi segura conclusiones equivocadas sobre el Case-Mix del hospital, que hace referencia a los distintos tipos de pacientes que consultan en un hospital.
Esta herramienta, a través de la agrupación de pacientes en grupos similares, permite estandarizar una serie de procesos para el tratamiento de ciertas patologías, al mismo tiempo que evalúa la calidad de los productos y servicios finales brindado, por tanto contribuye en forma clave en la evaluación del desempeño, más aún cuando ésta se asocia a la estructura de la facturación y costo por paciente.
El uso de este sistema permite determinar la complejidad de los pacientes, la complejidad que cubre el hospital, y entrega facilidades para observar cuando el tratamiento de cierta patología se desvía de los procedimientos estándares utilizados. La mayor complejidad de los casos es lo que permite justificar el incremento en el uso de recursos, si los casos son más complejos se necesitarán más recursos para tratarlos.
Un caso cuya complejidad es mayor, se interpreta como que la gravedad de la enfermedad es mayor, tiene un mal pronóstico y por lo tanto la dificultad de tratamiento aumenta, con el fin de encontrar un punto de encuentro. Los factores que determinan complejidad son:
- La gravedad de la enfermedad se refiere a los niveles relativos de pérdida de función y mortalidad que pueden experimentar los pacientes con una enfermedad particular.
- El pronóstico se refiere al resultado probable de una enfermedad, incluida la probabilidad de mejoría o deterioro en la gravedad de la enfermedad, la probabilidad de recurrencia y la vida probable.
- La dificultad del tratamiento se refiere a los problemas de manejo del paciente que una enfermedad en particular presenta al proveedor de atención médica. Dichos problemas de gestión están asociados a enfermedades sin un patrón claro de síntomas, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y técnicamente difíciles, y enfermedades que requieren un monitoreo y supervisión rigurosos.
- La necesidad de intervención se relaciona con la gravedad de la enfermedad que produciría la falta de atención inmediata o continua.
- La intensidad de los recursos se refiere al volumen relativo y los tipos de servicios diagnósticos, terapéuticos y de cama utilizados en el tratamiento de una enfermedad en particular.
Existen diferentes categorías de GRD a nivel mundial. En Chile, aproximadamente desde el año 2010 se inició el uso de este sistema. Se utiliza la categoría “International-Refined GRD (IR-GRD)”, que consta de 1164 grupos GRD, donde cada uno posee un número identificador de grupo y un “peso relativo”.
La implementación de este sistema en Chile persigue una serie de objetivos, partiendo por un cambio progresivo en el mecanismo de pago, cierta estandarización en la actividad hospitalaria, la presencia de un benchmarking entre instituciones y levantar un conjunto de indicadores que permitan monitorear el desempeño de la institución desde un nivel central, acercando al gestor y al clínico.
Dentro de los requisitos que contempla la creación de este sistema de GRD, existen cuatro características consideradas necesarias dentro de un recinto de salud:
- Información recopilada rutinariamente: Considerando la información que se concentra en la historia clínica y datos demográficos del paciente, presentes en repositorio de datos en el hospital.
- Números manejables: Se logra al agrupar miles de egresos en un número acotado de GRDs, se realiza agrupación por sistema de órganos, considerando Categorías Diagnósticas Mayores (CDM).
- Similitud en la intensidad de los recursos: Existen procedimientos y tratamientos transversales para cada grupo de casos de determinada patología, por ejemplo, el TAC de cerebro para diagnosticar un Accidente Cerebro Vascular.
- Coherencia clínica: Comportamiento similar durante el proceso de atención, con una alta frecuencia, para ser considerado una clase de agrupación.
En Chile, el procedimiento es el eje principal de agrupación, difiriendo de varios países que ocupan un sistema AP-GRD donde es el diagnóstico el eje principal de agrupación. El Procedimiento clasificado en la categoría de mayor consumo de recursos es el que determina la asignación del GRD. Si hay más de un procedimiento clasificado en la categoría de mayor consumo de recursos, el procedimiento que esté más relacionado con la Categoría Diagnóstica Mayor se utiliza para la asignación del GRD.
El peso relativo es un número fijo por grupo, que va del 0,09 hasta 52,26 e identifica la relación entre cuantos recursos ocupa ese problema particular con el promedio del resto de grupos GRD. Puede incluso ocuparse para ordenar los problemas de salud en orden ascendente de uso de recursos, dando una idea de la complejidad a la que se ve enfrentado el hospital. Cada grupo es excluyente de otro, por lo tanto, un paciente sólo es asignado a un GRD.
De esta manera tenemos el IMC (Índice de Case-Mix) de cada hospital, que corresponde al promedio de los pesos relativos de los GRD de la institución. A nivel nacional, el Case-Mix global a nivel de hospitales públicos corresponde a 0.88. Por otro lado, los establecimientos públicos más complejos según este criterio son el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Cirugía Torácica con un Peso Medio GRD entorno al 1.7 y el Instituto de Neurocirugía con un peso medio GRD de 1.6.
A su vez, podemos clasificar los grupos GRD en 4 subgrupos.
- PH: Grupo de pacientes hospitalizados que tuvieron un procedimiento importante (Ej. cirugía de columna).
- MH: Grupo de pacientes hospitalizados por causa médica (Ej. coma diabético).
- PA: Grupo de pacientes en los que se hizo un procedimiento pero no durmieron en el hospital (lo que conocemos como CIRUGÍA AMBULATORIA).
- MA: Grupo de pacientes en los que estuvieron en el hospital menos de un día por causa médica (no por cirugía).
La forma de cobro de estos grupos GRD, se define en base a la determinación de un precio base para los GRD hospitalizados (PH y MH) y un precio base para los GRD ambulatorios (PA y MA), que luego se multiplicará por el peso relativo de ese GRD.
Dentro de esta sistema, es clave el rol que tiene el profesional a cargo de la clasificación de los GRD, producto que éste debe plasmar de la mejor manera posible lo que sucedió con el paciente durante su atención, de modo de poder categorizar correctamente el tramo donde se encuentra el beneficiario, teniendo en cuenta además de la atención como tal, sus antecedentes clínicos previos.
Otro elemento importante que determina el Ministerio de Salud de cada país corresponde a la Norma nacional según GRD. Esta herramienta determina un valor según GRD para variadas categorías, por ejemplo el número de días de estadía esperados, sirviendo como punto de comparación y siendo ocupado para verificar si el alta de estos pacientes se da efectivamente dentro de los días planificados o si son casos que se desvían al estándar.
Desde aquí obtenemos una serie de Indicadores de Eficiencia como Estancia Media (EM), Estancia Media de la Norma (EMN) que permite la comparación, Estancia Media Ajustada por el Funcionamiento (EMAF) e Índice Funcional (IF).
Otro tipo de indicadores corresponden a los Indicadores de Producción Hospitalaria y tienen que ver con la frecuencia en la casuística hospitalaria de una determinada Categoría Diagnóstica Mayor. Este análisis puede llevarse más a fondo aún, detallando aquellos GRD más frecuentes y acompañando con información relevante para la interpretación, como días de estadía promedio para el grupo, número de altas, peso medio, entre otras.
Otro criterio que existe, en este caso para medir la intensidad de recursos utilizados corresponde a la “Severidad de la enfermedad”, la que es entendida como el nivel de descompensación o la pérdida de función de un órgano o sistema. Para los casos ambulatorios este número es cero, mientras que para los hospitalizados hay 3 niveles de severidad (1= Severidad menor, 2= Severidad moderada, 3= Severidad mayor).
Dentro de los principales problemas o aquellos problemas más comunes en una institución que utiliza un sistema GRD, tenemos problemas tanto desde la fase de codificación como en la fase de interpretación.
Respecto a la fase de codificación, que se relaciona directamente con la generación del CMBD tenemos que los principales problemas son una asignación errónea del diagnóstico principal, el almacenamiento de códigos no finales como finales, la codificación incompleta o errónea de partos y neonatos donde no se agrega información sobre el peso al nacer o el número de recién nacidos y por último la existencia de neoplasias sin morfología codificada.
Con respecto a los problemas asociados a la interpretación del sistema, los problemas que más se evidencian tienen que ver con el uso y la valía del GRD, principalmente al interpretar incorrectamente la incorporación de un factor de riesgo al análisis; otro problema usual tiene que ver con la interpretación y la validez asociada al peso del GRD, y por último, otro problema recurrente surge en el momento en que se analiza un GRD con una casuística baja o una frecuencia de atención menor, producto que la comparación de los resultados contra el estándar puede verse contaminada por la baja cantidad de robustez en este grupo estándar.
Referencias:
- Importancia del Sistema GRD para alcanzar la eficiencia hospitalaria, Macarena Zapata, Docente Diploma GRD IAS (2018)
- 7 consideraciones en la gestión con GRD en Chile
https://www.sigesa.com/7-consideraciones-en-la-gestion-con-grd-en-chile/
- Evolución de los GRD´s en Chile, Lorena Camus, Seminario impacto de los GRD en la gestión financiera y clínica de salud
https://ias.uchile.cl/uploads/contenido_archivo/6601361c4038a856f57ad3256488bfc05b84e23c.pdf
- Lista de “International-Refined GRD (IR-GRD)”:
https://www.dropbox.com/s/i1mw95pc04qspzc/IR-GRD%20V3.1%20CON%20PRECIOS%20FONASA%202016.xlsx?dl=0
- Lista de Normas del MINSAL para GRD:
https://www.dropbox.com/s/ri2cwi98olwe4ic/Norma%20MINSAL%202014_definitivo.xlsx?dl=0